Risk Adjustment Coding 이란 ?

 

 

 

 

 

안녕하세요!

오늘은 미국 의료 코딩 분야에서 중요한 역할을 하는 **Risk Adjustment Coding(위험 조정 코딩)**에 대해 소개해드리려고 합니다.​

📌 Risk Adjustment Coding이란?

**Risk Adjustment Coding(위험 조정 코딩)**은

의료기관 및 보험사가 진단 코드를 기반으로 환자의 건강 상태를 평가하고 분류하여, 향후 발생할 수 있는 의료비용을 예측하는 과정입니다.
이러한 체계를 통해 환자의 질병 복잡도와 예측되는 진료 필요도에 따라 제공자에게 지급되는 보상금이 조정되며, 결과적으로 환자의 건강 상태와 무관하게 공정한 보상이 이루어질 수 있도록 합니다.
즉, 이 시스템은 제공된 진료의 복잡성과 환자의 의료적 요구 수준을 반영하여, 의료기관이 적절한 보상을 받을 수 있도록 지원하는 역할을 수행합니다. 이는 주로 Medicare Advantage나 Medicaid와 같은 정부 프로그램에서 사용되며, 환자의 만성 질환이나 복합적인 건강 상태를 고려하여 보험 지급액을 조정합니다.​

📌 위험 조정 코딩은 이렇게 진행돼요

• 진단 코드 수집
  의료 제공자는 환자의 진단 정보를 ICD-10-CM 코드로 기록합니다.
• 위험 점수 계산
  수집된 진단 코드를 기반으로 **환자의 건강 위험 점수(RAF)**를 계산합니다.
• 보험 지급 조정
  계산된 위험 점수를 통해 보험사는 의료 제공자에게 지급할 금액을 조정합니다.

 

🧠 위험 조정은 어떻게 이루어지나요?

 

위험 조정 모델 중 가장 많이 쓰이는 것은 바로
HCC (Hierarchical Condition Categories) 모델이에요.
이 모델은 질병을 중복 없이 계층적으로 분류해서
가장 중증의 상태를 중심으로 보상이 결정되도록 설계되어 있어요.

 

 

 

 

Risk Adjustment Coding에서 가장 중요한 개념 중 하나가 바로 MEAT 입니다.

• Monitoring (모니터링)
• Evaluating (평가)
• Assessing (진단 및 판단)
• Treating (치료)

의료 기록에서 이 네 가지 요소 중 최소 한 가지 이상이 명확하게 드러나야
해당 진단 코드가 정당하게 사용된 것으로 인정돼요.

MEAT 없이 단순히 진단명만 적혀 있다면?
→ Risk Adjustment 코딩에서는 인정되지 않아요.

이 부분은 정말 중요해서,
♣  다음 글에서 MEAT 개념을 더 자세히 풀어드릴게요 😊

 

 

🧾 Risk Adjustment Coding & CRC 자격증

Risk Adjustment 분야는 주로 Medicare Advantage, ACA, Medicaid 보험 프로그램에서
환자의 만성 질환 정보를 진단 코드로 정확히 추출하여
위험도에 따라 보험 보상을 조정하는 코딩 영역이에요.

이 분야에는 **CRC(Certified Risk Adjustment Coder)**라는 자격증이 있지만,
저는 개인적으로 CCS 자격증을 통해 코더로 일하고 있어서,
현재로선 CRC와 같은 추가 자격증이 꼭 필요하다고 느끼진 않았어요.
다만 관심 있는 분들은 AAPC에서 제공하는 시험 자료를 참고해보셔도 좋을 것 같아요 😊

 

 

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